dinsdag, maart 01, 2005

Schildklierstorm


Één van de meest angstaanjagende aspecten van Graves is de potentie een schildklierstorm te ontwikkelen.
Schildklierstormen komen gelukkig zelden voor.Het is een levensbedreigende crisis gekarakteriseerd door extreme signalen van hyperthyreoïdie. Soms kan de schildklierstorm mild zijn, b.v. ten gevolge van een operatie in een patiënt die niet afdoende is voorbereid met medicatie vooraf.
Ongeveer 1% tot 2% van alle patiënten met Graves of Plummer (toxisch multinodulair struma) kunnen een schildklierstorm ontwikkelen.

OORZAKEN VAN SCHILDKLIERSTORM:
Naast chirurgie, kan een storm worden geactiveerd door radioactief Jodium therapie (de slok), teveel jodium inname, ongecontroleerde diabetes, emotionele stress, abrupt stoppen met schildkliermedicatie (strumazol of PTU), palpatie van de schildklier bij hyperthyreoïdie patiënten, schildklierhormoon overdosis, ernstige reactie op geneesmiddelen, myocard infarct, zwangerschaps vergiftiging, bevalling, trauma, acute infecties, longembolie. De grootste hoeveelheid van deze antilichamen wordt losgelaten gedurende de eerste vijf weken na de radioactieve jodium therapie. Vandaar dat schildklierstormen meestal binnen vijf weken na de therapie kunnen voorkomen.
Radioactief jodium veroorzaakt een sterke stijging van de stimulerende TSH receptor antilichamen, omdat er veel antilichamen ‘lekken’ uit de afstervende schildkliercellen.

SYMPTOMEN:
De klinische symptomen bestaan uit een hypermetabolisme. De helft van de patiënten, die de eerste hulp, of bij een arts, binnenkomt, heeft een dramatisch gewichtsverlies van 20 kilo of meer. Ze hebben klachten zoals pijn op de borst, hartkloppingen, kortademigheid, tremor, nervositeit, erg zweten, desoriëntatie en zijn uitgeput. Normaliter hebben ze hoge koorts, die geassocieerd is met hitteaanvallen en hevig zweten. Deze hoge koorts is buiten proporties naast andere symptomen. Er is tachycardie, arterieel fibrilleren en hoge bloeddruk. In zeldzame gevallen kan hartzwakte ontstaan.
Het centrale zenuwstelsel geeft symptomen zoals: opmerkelijke agitatie, rusteloosheid, delirium, psychose en coma.
Gastrologische symptomen zijn misselijkheid, overgeven, diaree en geelzucht.
Fatale afloop komt vaker voor bij ouderen, geassocieerd met hartfalen en shock.


BIOCHEMISCHE VERANDERINGEN:
Eerst werd verondersteld dat het dumpen van opgeslagen schildklierhormoon verantwoordelijk was voor schildklierstorm. Nu weten we dat de bloedwaardes van hyperthyreoïdie patiënten of mensen die een schildklierstorm hebben, niet van elkaar hoeven te verschillen. Bewijs suggereert dat tijdens een schildklierstorm, het aantal bindingsfactoren van catecholamines (efedrine, norefidrine, dopamine) verhoogd. Daardoor krijgen hart en zenuwweefsels een verhoogde gevoeligheid voor circulerende catecholamines. De normale reactie op stress is dan verhoogd en heftig. (Greenspan 1991 page 252)
Er is ook een verlaagde bindingsfactor in TGB, het proteïne wat zich normaal bindt met schildklierhormoon.Daardoor is er meer vrij beschikbaar schildklierhormoon in de circulatie.
Het gecombineerde effect, van overdadig vrij schildklierhormoon en verhoogde catecholamine receptors, veroorzaakt een buitensporige respons door ziekte, infectie of operatiestress (waarbij een uitbarsting van catecholamines voorkomt), dit alles draagt bij tot de acute symptomen van een schildklierstorm.


DIAGNOSE EN BEHANDELING:
Schildklierstorm is diagnosticeerbaar op basis van de symptomen. Terwijl de bloedwaardes een thyreotoxicosis aanduiden (verhoogde schildklierhormoon niveaus) kun je het daarmee niet onderscheiden van een schildklierstorm.
Behandeling mag niet worden uitgesteld. Het niveau schildklierhormoon moet snel naar beneden worden gebracht. Medicatie om de koorts te onderdrukken is nodig, met uitsluiting van aspirine, omdat die het hormoonniveau juist omhoog brengt. Schildklierremmers (vaak PTU) en een sterke jodiumoplossing (lugol) worden een uur daarna weer pas toegediend, jodium zou anders juist de hormoonproductie weer verergeren. Plus bètablokkers om de symptomen nog verder te onderdrukken.
Al is een schildklierstorm zeldzaam voorkomend, is het toch een angstaanjagende gebeurtenis, die sommige Graves patiënten noopt een direct agressief ingrijpend behandelen. Toch heeft het nut de hormoonniveaus geleidelijk te laten dalen, omdat b.v. direct een RAJ behandeling een heftige reactie kan veroorzaken.


ETIOLOGIE:
Bewijzen suggereren dat er waarschuwings factoren vooraf gaan aan een schildklierstorm.
Iemands hart springt normaliter niet opeens van b.v. 80 naar 200 slagen per minuut. Een aanzienlijke stijging van hartslagen, gecombineerd met een steeds meer stijgende lichaamstemperatuur, zijn waarschuwings tekens. Ook al heb je vaker ontlasting bij Graves, een plots optredende diaree kan tevens een waarschuwing zijn voor een storm.
Schildklierstormen komen vaker voor bij vrouwen tussen de 30 en 60 jaar. Patiënten met Ziekte van Plummer hebben meestal eerder die problemen tussen de 40 tot 70 jaar. Mortaliteit kan van 10% tot 20% oplopen, maar dan is er meestal een onderliggende aandoening aanwezig.

Bron: Elaine Moore, Suite 101